Интернет-бизнес - КАРТА ОПРОСА

Vision - это настоящее и будущее!

КАРТА ОПРОСА


Заполните таблицу как можно подробнее, обязательно опишите симптомы: где, какие, с какого времени, как часто, что предпринимали, сколько лет у Вас проблема, как Вы с ней боролись, как часто она Вас беспокоит.
Мы с вами свяжемся и дадим свои рекомендации.

* Примечание: Заполняйте, пожалуйста, карту только в случае вашего намерения приобрести препараты у нас. 

                          АНКЕТА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ
Фамилия Имя Отчество *

Дата рождения *

Адрес электронной почты *

Страна *

Город *

Телефон с международным кодом *

Профессия

Дата заполнения

Кожа (жирная, сухая, шероховатость)

Пигментация: темные или светлые пятна на коже, где?

Папилломы на коже, где?

Волосы (выпадение, др.)

Зубы (пломбы, кариес) и десна

Ногти (ломкость, слоение)

Щитовидная железа

Нарушение обмена веществ

Головные боли

Зрение

Слух

Обоняние. Были ли снижения?

Система дыхания (легкие, бронхи, кашель, гайморит)

Простуды, ОРЗ. Сколько раз в год?

Ангины. И как часто были в детстве?

Заложенность носа

Мочевой пузырь (песок, цистит, энурез)

Ноги (отёчность,боли, судороги)

Как относитесь к жаре, холоду?

Нервы: раздражения, агрессия, депрессия

Сон (крепкий, чуткий, бессонница)

Потливость (днём, ночью)

Сердце (боли, стенокардия, инфаркт)

Давление (какое?)

Сосуды (инсульт, варикоз, геморрой)

Ухудшение памяти, внимания

Желудок (гастрит, язва, болт в животе)

Кишечник (вздутия, запоры, паразиты)

Сколько раз стул ( в сутки, в неделю)?

Количество приемов пищи в сутки и какое питание?

Печень (отеки, гепатит, лямблиоз)

Желчный пузырь (камни, дискинезия)

Изжога. Горечь во рту. Когда и на что?

Аллергии (на что?)

Кровь (состав,гемоглобин, холестерин, лейкоциты)

Наследственные заболевания

Онкология

Позвоночник (травмы, остеохондроз, радикулит, межпозвонковые грыжи)

Суставы (кручение, соли, хруст, артрит)

Боли в костях (внутри кости)

Поджелудочная, селезёнка

Мужские (потенция, простатит)

Женские (эрозия, бели, киста, фиброма, мастопатия, бесплодие, выкидыши)

Хроническая усталость, быстрая утомляемость

Курение (как часто?)

Алкоголь (сколько?)

Вес, кг. Как давно постояне?

Рост, см.

Какую пищу больше любите? (острое, соленое, сладкое, др)

Другие проблемы, которые не описаны вами выше?

Занимаетесь ли вы профилактикой и почему именно сейчас вы хотите решить проблемы?

Пытались ли решать эти проблемы ранее, как дорого это обходилось и довольны ли вы результатами

Какие главные проблемы , которые Вы бы хотели решить? *

Ваша оценка состояния здоровья по 10 бальной шкале? *






Суббота, 10.12.2016, 11:53
Приветствую Вас Гость

Форма входа

Поиск

Календарь

«  Декабрь 2016  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
   1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031

Архив записей

Наш опрос

Оцените мой сайт
Всего ответов: 17

Друзья сайта

  • Официальный блог
  • Сообщество uCoz
  • FAQ по системе
  • Инструкции для uCoz
  • Статистика


    Онлайн всего: 1
    Гостей: 1
    Пользователей: 0